Clichés panoramiques indument attestés

En 2010, le Service d’évaluation et contrôle médicaux (SECM) de l’INAMI a mené une enquête concernant les indications invoquées par les dentistes pour la prise de clichés panoramiques.

Le SECM affirme avoir réalisé cette évaluation au regard des directives acceptées au niveau international. Nous regrettons toutefois que le SECM n'ait pas constitué un Comité scientifique pour accompagner cette enquête, car la science et les appareillages évoluent vite. Soit.

Le SECM conclu de son étude "qu’une utilisation inefficace est loin d’être exceptionnelle" et qu'àl’analyse de l’indication/desindications et des circonstances des prestations OPG,on constate que56,20% des prestations pouvaient être qualifiées comme étant « non conformes » (sic).

Afin d’en informer les dentistes et pour les sensibiliser, le SECM a décidé de mettre à leur disposition le rapport de l’étude en le diffusant.

Qu'en penser ?

Il est normal qu'une augmentation de 42,18 % des panos entre 2002 et 2008 ait à ce point interpellé. Cela équivalait à une croissance de 7% l’an. Nous ne connaissons plus actuellement un tel taux de croissance: de 2010 à 2012, la croissance a été de 4,1%, soit 1,37% annuel.

Nous soutenons l'idée que chaque dentiste doit mûrement réfléchir la décision d'exposer son patient à un examen RX. Nous savons aussi que des praticiens sont un peu trop systématiques à prendre un cliché chaque année. De même nous déplorons que des dentistes prennent un cliché pano avant même d'avoir eu un entretien avec le patient ou même d'avoir fait l'examen clinique. C'est bien évidemment inacceptable. Nous savons aussi que l'acquisition d'une pano digitale a poussé certains praticiens à y recourir un peu trop facilement.Pour rappel, il est interdit de déléguer à du personnel assistant la prise de cliché.

Ou est-ce un effet d'une médecine devenue plus "défensive" qui pousse à bien (trop bien ?) documenter ses dossiers, de peur de reproches ?

En réponse à cette forte augmentation et à cette étude, le SECM de l’INAMI émet des idées comme celle de passer à un seul remboursement tous les 2 ans, et/ou de soumettre la répétition dans les 2 ans à l'autorisation du médecin conseil.

Nous avons toutefois du mal à accepter la conclusion du SECM que 56,20 % des panos seraient pris sans réelle indication. Cela paraît énorme.

LA SMD estime que la radiographie panoramique est un formidable outil -et irremplaçable- pour la prise en charge de nos patients. Il est vrai qu’avec la technologie numérique, l’outil est plus facilement accessible et utilisable tout en diminuant drastiquement la dose à laquelle est exposé le patient. Les progrès de cette technologie diagnostique ont eu plus que certainement des retombées positives sur le meilleur suivi diagnostique des patients. Cela ne peut être remis en cause aveuglément.

Que le SECM enquête sur les pratiques des «surconsommateurs», soit. C’est son métier. Le fait-il ? Insuffisamment. Qu’elle jette le discrédit sur l’ensemble de la Profession dentaire par une étude non encadrée scientifiquement, là c’est inacceptable.

A l’heure où il faudrait faire des économies, cela aide évidemment de s’appuyer sur une «étude» pour justifier des coupes sombres.

La Société de Médecine Dentaire n'est pas restée inactive face au défi que de répondre à ces interrogations :

· Un groupe de travail auquel nous participons planche depuis plusieurs mois à l’INAMI avec les Universités pour élaborer un meilleur cadre à la prise de panos. Ses premières propositions sont déjà discutées au Conseil Technique Dentaire.

· Nous avons contribué et soutenu les recommandations élaborées à l'attention des dentistes (voir encadré) dans le cadre de la campagne "Pas de RAYONS sans RAISONS".

· Plusieurs peer-reviews ont été consacrées à ce sujet.

Même si nous estimons ce rapport du SECM excessif, nous désirons que les dentistes en prennent connaissance. C’est pourquoi nous vous en proposons le lien.

De même, nous estimons utile que les dentistes prennent connaissance des diverses «recommandations»: voir en bas de page et que chaque dentiste analyse bien ses pratiques en la matière.

Tout ne repose pas que sur les dentistes

Les dentistes ne sont pas les seuls à devoir sans doute balayer devant leur porte. Des confrères nous relatent l’attitude de patients faisant leur shopping médical, papillonnant d’un praticien à un autre, sans les informer qu’une radiographie a été prise quelques semaines voire quelques jours plus tôt. C’est pourquoi la campagne «Pas de rayons sans raison» adresse également des recommandations aux patients eux-mêmes (voir encadré).

Nos Autorités et Administrations ont la responsabilité de mettre en place des outils liés à la e-Santé. Un plan d’action e-Santé 2013-2018 très (trop?) ambitieux a été présenté le 20 décembre 2012.

• Il serait utile d’avoir accès à un relevé de l’historique des radiographies prises chez un patient donné. Un projet qui intégrerait cette fonction existe: «Les rapports d’imagerie médicale intra-muros et extra-muros de patients ayant donné leur consentement éclairé seront en principe accessibles à partir du 1^er janvier 2015 via le système hub-metahub, soit Vitalink ou Inter-Med, tant dans un environnement intramural qu’extramural».
• Un projet de dossier patient informatisé (DPI) minimal existe.
• Dans l’attente, il serait utile de pouvoir échanger des images radiographiques avec les confrères. Sur le plan légal, il est interdit d’échanger des informations médicales par courriel sans système de cryptage. La plateforme eHealth propose depuis quelques mois une telle boîte aux lettres sécurisée. Toutefois, le volume de la boîte est limité à 10 Méga. Il s’agit bien évidemment d’un trop faible volume pour échanger des fichiers images.

Nul doute qu’on en reparlera prochainement.

17 Juillet 2013

Les recommandations pour les dentistes

1. Un examen en imagerie médicale n’est utile que s’il est vraiment indiqué. Il appartient donc au dentiste de peser les avantages et les inconvénients d’un examen et de faire un choix réfléchi. Ceci implique un entretien du praticien avec le patient et un examen clinique avant la prise du cliché. 
Le praticien indique dans le dossier du patient la motivation de l'examen.
   NB: la prise d’un cliché panoramique avant même d’avoir réalisé un entretien et/ou un examen clinique est une pratique inacceptable.
2. La fréquence de répétition des examens radiologiques de dépistage doit être modulée en fonction des circonstances cliniques, comme par exemple une évaluation du risque carieux.
   NB: la prise systématique d’un cliché panoramique annuel est une pratique inacceptable.
3. Les jeunes et adolescents réclament une attention particulière : alors que les jeunes sont plus sensibles aux radiations ionisantes que les adultes, les jeunes et adolescents -eux- subissent davantage de radiographies dentaires – avec un pic vers l’âge de 12 ans – en raison du développement de leur dentition et de l’évaluation des corrections éventuelles à lui apporter (traitements orthodontiques).
4. Il est essentiel de conserver une trace des examens effectués chez un patient et de s’informer des éventuels examens radiologiques qui auraient pu être pratiqués par un confrère.
5. Lors d’un examen radiographique, le praticien prend les mesures de radioprotection nécessaires et évite les expositions inutiles aux rayons ionisants.
6. Il est important que vous partagiez toutes les images diagnostiques réalisées avec d'éventuels collègues qui suivent votre patient.

Les recommandations pour les patients

Un examen d’imagerie médicale n’est utile que si les bénéfices qu’on en attend l’emportent sur les inconvénients. Les enfants réclament une attention particulière en raison de leur sensibilité plus grande aux radiations ionisantes. Une bonne communication avec votre dentiste est donc particulièrement importante.

Les questions suivantes peuvent vous être utiles pour communiquer avec votre dentiste :

• Pourquoi ai-je (ou mon enfant a-t-il) besoin de cet examen ?
• Quels sont les avantages et les inconvénients de cet examen ?
• Puis-je subir cet examen alors qu’il est possible que je sois enceinte ?

Les informations suivantes peuvent aider votre dentiste à faire le bon choix :

• Si vous consultez plusieurs dentistes, il est recommandé de les informer des examens d’imagerie que vous (ou votre enfant) avez subis au cours des deux dernières années : cette information est importante et peut rendre un nouvel examen superflu.
• Si vous êtes enceinte (ou pensez pouvoir l’être), informez-en le dentiste en début de consultation.