Professionnel

Notification du traitement orthodontique (Annexe 60) :
On est dans le BROUILLARD !

Lors des réflexions menées lors du remaniement de la nomenclature d’orthodontie (entrée en vigueur le 1er avril 2014), il avait été pensé calquer l’utilisation de l’annexe 60 à celle de l’annexe 60 bis utilisée pour le traitement de 1ère intention.

Bref d’en faire un document de « notification » bien plus qu’un document de « demande d’autorisation ».

Attention : si l’annexe 60 n’est plus un document qui ne nécessite un véritable accord du Médecin - conseil de la mutuelle, il reste toutefois nécessaire pour ouvrir le droit aux remboursements !

 

 

TEXTO

 

Pour que le patient puisse bénéficier d'une intervention de l'assurance pour un traitement orthodontique régulier, en ce compris l'appareillage, il faut que le médecin-conseil soit averti du commencement d'un traitement.

La notification doit être réceptionnée par l'organisme assureur avant le quinzième anniversaire du bénéficiaire ou, tout au moins, être postée au plus tard avant cette date, le cachet de la poste faisant foi.

Cette notification est effectuée au moyen d'un formulaire réglementaire annexe 60, complété et signé par le praticien, au plus tard, au moment du placement de l'appareillage. Dans ce cas, le formulaire est joint à l'attestation de soins donnés à la date où la prestation 305631-305642 est effectuée et, par dérogation à l'alinéa suivant, la notification ainsi transmise permet l'intervention à la date des prestations reprises sur cette attestation de soins donnés.

                                                                                                               

Cette notification est valable pendant une période de 24 mois civils qui commence avec le mois de réception de la notification à l'organisme assureur ou du cachet de la poste. C'est durant cette période que le traitement orthodontique régulier doit être commencé pour pouvoir bénéficier de l'intervention.

Dans le cas où le traitement n'a pas commencé dans cette période et que l'ayant-droit n'a pas atteint l'âge limite des 15 ans, une nouvelle notification doit être introduite.

Lorsqu'il est prévu de commencer le traitement orthodontique régulier, après la date du 15e anniversaire du bénéficiaire, au-delà du délai de validité d'une notification, comme précisé au 4e alinéa, la notification pourra alors être introduite à titre conservatoire. Sa durée de validité prend fin à la date du 22e anniversaire du bénéficiaire.

Pour être valable et prise en considération, une notification à titre conservatoire doit être effectuée au plus tôt dans la période des 24 mois civils précédant celui du 15e  anniversaire du bénéficiaire; le mois du 15e anniversaire est le dernier mois de la période. La notification doit mentionner explicitement une justification détaillée du report du commencement du traitement.

Au plus tard dans le mois suivant celui de la réception de l'annexe 60, l'organisme assureur informera le bénéficiaire de la réception de la notification et des prestations pour lesquelles le bénéficiaire peut encore bénéficier de l'intervention de l'assurance obligatoire. Tenant compte des éléments donc elle dispose, l'organisme assureur lui fournira un historique des codes orthodontiques déjà utilisés.

 

Source : Article 6 de la nomenclature

 

 

Il nous revient que des praticiens connaissent de TRES GROS problèmes liés à  l’annexe 60.

Les cas problématiques les plus fréquents sont des refus de remboursement par la mutuelle des premiers codes du traitement orthodontique régulier, sous prétexte que l’annexe 60 n’a pas été réceptionnée par eux.

C’est TRÈS embêtant que de voir ainsi le forfait pour appareillage refusé de remboursement, et ce, irrémédiablement !

Il arrive aussi des problèmes, même si vous utilisez la possibilité d’effectuer la notification par l’annexe 60 en dernière minute, comme le prévoit la législation (voir « texto »), c’est à dire en joignant l’annexe 60 à l’ASD (attestation de soins) qui atteste du placement de l’appareillage par le code 305631.

En effet, une annexe 60 qui part de chez vous agrafée à l’ASD peut arriver sur le bureau de l’employé de mutuelle dégrafée.  Et c’est le début des ennuis.

Le Conseil Technique Dentaire auprès de l’INAMI court depuis des mois derrière une solution à ces problèmes. En vain jusqu’ici. Et si une solution était trouvée, il faudrait encore plusieurs mois pour la faire entrer en vigueur.

D’où nos CONSEILS valables jusqu’à nouvel ordre :

A. Remplissez et remettez au patient l’annexe 60 avant de débuter votre traitement.

L’annexe 60 n’est pas liée à un code. On peut donc la remettre au patient séparée d’une ASD.

B.  Dites à votre patient de l’envoyer rapidement à la mutuelle sans quoi vous ne pourrez pas lui assurer le remboursement complet auquel il a droit. Idéalement, au moins 1 mois avant le placement de l’appareil, puisque la mutuelle a l’obligation d’informer le bénéficiaire de la réception de la notification.

C.  Exigez du patient une copie de cette lettre envoyée par la mutuelle avant d’effectuer et d’attester le placement de l’appareil. Ainsi, on a une certitude … comme avant (= du temps de l’ « autorisation par le Médecin - Conseil ») !

MD

15 novembre 2015





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