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e-SANTE : Bien comprendre e-TAR
Quelques praticiens nous ont fait part récemment de soucis de remboursement de leur patients et/ou de problèmes lors de l’usage de e-ATTEST. Certains justifiés, d’autres beaucoup moins. Et enfin quelques-uns parfaitement incompréhensibles.
Rappelons que e-ATTEST remporte un grand succès et fonctionne parfaitement bien dans la grande majorité des attestations, à la grande satisfaction des patients et de leurs praticiens.
La nomenclature dentaire est une matière complexe. Les logiciels-métiers et les outils de e-Santé peuvent aider, mais ne remplacent PAS une bonne connaissance de la nomenclature et ... de son bon usage.
Il nous apparait important de vous réexpliquer quelques mécanismes de e-TAR, dans le cadre de e-ATTEST et e-FACT, pour être conscient de ses limites.
C’est aussi l’occasion de faire le point sur nos revendications pour améliorer l’outil.
FAITS
- En attestant au format papier, les praticiens se souciaient peu des remboursements obtenus par leurs patients après de leur mutuelle. Toutefois, nombre d’entre-nous informaient leurs patients du montant attendu, et ce sur base de calculs personnels ou de nos logiciels-métiers.
Lors de l’implémentation de e-ATTEST, il a été demandé si les mutuelles allaient renvoyer avec le numéro d’accusé de réception de l’attestation le montant du remboursement prévu, et qui aurait pu alors être imprimé sur le document justificatif.
La procédure de e-ATTEST se passant en « synchrone », avec un temps de réponse devant être très court pour envoyer le nécessaire accusé de réception, cela se révèle impossible par l’informatique des mutuelles que de calculer en temps réel le remboursement.
Les logiciels-métiers peuvent tenter -eux- de fournir l’information. Toutefois, ceux-ci ne peuvent tout savoir des éléments du trajet de soins.
Le montant du remboursement sera donc en partie une « surprise », découvert seulement lors de l’arrivée du montant sur le compte en banque du patient (avec plus ou moins de détails fournis par la mutuelle du patient via le dossier du patient sur leur site internet).
- Est-ce au praticien de s’enquérir du remboursement qu’obtiendra - et obtient ! - son patient ? Un incident récent a attiré notre attention : la vigilance d’un patient ET de son praticien qui a prévenu la Société de Médecine Dentaire a permis de mettre au jour qu’une mutuelle se trompait dans le remboursement de ses affiliés. Celle-ci privait ses affiliés de la moitié des remboursements promérités, car appliquait incorrectement les règles du trajet de soins. Ce sont des centaines de patients qui ont été concernés. Et même aussi des dizaines de praticiens ayant facturé à cette mutuelle en tiers payant et n’ayant pas reçu le montant promérité.
Comme quoi vérifier les montants remboursés en e-ATTEST (en informant le patient) et en e-FAC (tiers payant avec l’aide de son logiciel-métier) reste une pratique utile, la confiance ne pouvant être absolue vis-à-vis de toute procédure.
- Certains praticiens croient que e-TAR donne une réponse absolue si un soin peut être attesté ou non. Il ne faut pas se méprendre à propos de la fonction de e-TAR, qui n’est qu’un outil complémentaire à d’autres.
MyCareNet (le service fournit par le CIN = le Collège Intermutualiste national) définit e-TAR comme suit : « Le service de consultation des tarifs permet à un prestataire de soins de consulter auprès des OAs (NDLR = les Organismes Assureurs) le tarif à facturerpour un patient donné et des codes de nomenclature donnés afin d'établir correctement sa facture. L'OA calculera le tarif en fonction des informations fournies par le prestataire de soins et des informations dont il dispose sur le patient ».
On parle donc bien de consulter le tarif à appliquer.
Il y a toutefois des informations complémentaires fournies par e-TAR qui peuvent donner des informations indicatives sur la NON-remboursabilité d’un acte que l’on compte effectuer : telles qu’une RX pano déjà enregistrée dans la période de 2 années civiles, une prothèse enregistrée dans la période de 7 années civiles, des traitements endodontiques antérieurs enregistrés pour une dent, etc.
Ne nous trompons pas : il ne s’agit pas de la consultation de l’historique patient, mais de confronter l’acte que vous envisagez d’effectuer et de facturer à une source de données qui va vous donner des indications en première intention sur le tarif à appliquer, et secondairement si une incompatibilité au remboursement est suspectée.
On parle donc bien d’un « engagement de tarif », et non pas d’un « engagement de paiement », même si nous aspirons tous à y arriver un jour.
e-TAR est bien plus destiné à une étape préalable à la facturation en tiers payant, puisque la fonction première qui est la consultation du tarif à appliquer, et en conséquence de savoir quel ticket modérateur percevoir, qui varie selon le trajet de soins suivi ou non.
A suivre : nous détaillerons dans un second article d’autres aspects importants de e-TAR, tels les codes d’erreurs.
Michel Devriese - 02-05-2023
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